正会員 入会申込

ＡＣＩＴＡへのご入会は、下記のフォームに必要事項をご記入の上、「送信」ボタンをクリックしてください。

ご登録いただいた個人情報は、会報等の印刷物及び会議・行事・会費納入等のご案内の送付又は配信など、当法人の事業又は運営に関する目的にのみ利用します。

■会員種別

（1）正会員：人工内耳、聴性脳幹インプラントその他これらに類する医療機器を装用している方

■会費納入
・会費　4,000円／年度（毎年4月〜翌年3月）
　　　　（ただし、10月〜3月にご入会の場合、初年度に限り 2,000 円）
・あらかじめ、次のいずれかの方法で払込をお願いいたします。
①ゆうちょ銀行・郵便局に備え付けの青い払込用紙にて払込
②銀行口座からの電信振替（インターネットバンキング）★払込者を確実に特定するために会員番号（又はご住所）とお名前の記入をお願いします。
　　口座番号： 00250-9-61292
　　加入者名： 一般社団法人 人工内耳友の会ACITA
　　　（シヤ）シ゛ンコウナイシ゛トモノカイ　アシタ
・払込用紙の払込金受領証又は振込明細をもって領収書に代えさせていただきます。
・同居する2親等以内の親族が正会員として会費を納めている正会員については、会費を免除します。「連絡事項」欄にその旨ご記入ください。